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附件1

山东健康通行卡申报单

申报人员填写以下内容：（请如实填报，如有虚假信息，将依法追究责任）



姓名： 性别： □男 □女 出生日期：□□□□□□□□

国籍（地区）： 户籍地址：（中国籍填写）

家庭住址：

证件类型：□身份证 □护照 □通行证 □回乡证 □入台证 □台胞证

证件号码： 手机号码：

14天内是否一直在山东境内：□是 □否

如否，请填写：入鲁时间： 年 月 日

交通方式： □ 火车 车次 座位号 □ 飞机 航班号

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 症状：□是 □否

（4）14天内是否与疫情高风险地区人员有接触史：□是 □否

（5）14天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是 □否

（6）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地社区（村）报告：□是 □否

（7）承诺遵守当地和本单位疫情防控的有关规定： □是 □否

以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。

申报人（签字）： 2020年 月 日



社区疫情防控小组（用人单位）填写以下内容



（8）体温（ ℃），体温是否正常：□是 □否

（9）申报人当前是否属于隔离观察人员：□是 □否

（10）申报人是否适宜出行： □是 □否

经办人签字： 2020 年 月 日

社区（村）或单位名称（盖章）：





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