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—,病例分析：

1.患者彭某某，老年男性，60岁。系“外伤致头顶部皮肤破裂半天伴流血不止”入院。

　　2.患者于半天前在家中干农活时不慎摔倒致头顶部皮肤挫裂伤伴流血，急诊来我院门诊，见头顶部见8*2*1cm大小线形创口，创口边缘整齐，伴流血少许，伤口周围有红肿明显，布满血痂。门诊予以清创缝合后建议患者至上级医院完善头颅CT，结果提示左侧额顶部头皮下软组织肿胀，未见颅骨骨折及颅内出血，后收住我科。病程中患者有头晕眼花，心慌乏力等不适。无头痛头昏，无恶心呕吐，无昏迷及昏睡，无发热、腹痛腹泻等表现，无新冠病史及疫区旅居史。

3.既往史：患者既往健康情况一般，否认高血压病史；否认糖尿病病史，否认肝炎等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史某某。

　　3.查体： T36.3℃， HR78次/分 R21次/分 BP130/80mmHg， 神志清楚合作，扶入病房，查体合作应答切题。浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双瞳等大等圆，对光反射敏。头顶部见8*2*1cm大小线形创口，创口边缘整齐，伴流血少许，伤口周围有红肿明显，布满血痂。鼻畅，耳廓无畸形 ，听力正常，未见异常分泌物；唇不绀，咽不红，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称不肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性Up音；HR78次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音(-),肠鸣音4次/分，肛门及外生殖器未检。　　

4.辅助检查：2023.3.7岳西县医院头颅CT：左侧额顶部头皮下软组织肿胀。

二、拟诊讨论：

　 1.初步诊断：根据病史、体证及辅助检查，初步诊断为：头皮裂伤，头皮血肿，头部皮肤感染。

2.诊断依据：①患者系“外伤致头顶部皮肤破裂半天伴流血不止”入院，②专科查体可见：神清，精神可头顶部见8*2*1cm大小线形创口，创口边缘整齐，伴流血少许，伤口周围有红肿明显，布满血痂。③头颅CT提示左侧额顶部头皮下软组织肿胀

3.鉴别诊断：1、弥散性轴索损伤：主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长，昏迷主要原因是广泛的轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系，若累及脑干，病人可有一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失或同向疑视等，神志好转后，可因继发脑水肿而再次昏迷，CT可见大脑皮层与髓质交界处，脑干内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状改变。本例患者可排除。2.急性硬膜外血肿：典型患者伤后可出现昏迷－清醒－再昏迷，头颅CT可见颅骨内板下梭形高密度影，本例不符。

三、治疗计划：

　　1.给予彻底清创，注射破伤风抗毒素，及抗炎止血对症治疗。完善新冠核酸检测。

2.完善相关辅助检查。　

3.告知患者及其家属病情及治疗计划。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 医师签名:

2023年03月08日 10时15分　　　随柳昌文主治医师查房记录

　今日跟随柳昌文主治医师查房，患者一般情况可，生命体征平稳，诉伤口仍疼痛，有头痛头昏，无恶心呕吐等表现。PE:神清合作，精神一般，食欲差，右侧面部及右侧眼眶红肿明显，敷料渗血明显，BP 120/80mmHg，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿Up音，心率75次/分，律齐，未未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛；余(-)。治疗方案同前，病情继观。柳医师查房后分析：患者系“系“外伤致头顶部皮肤破裂半天伴流血不止”入院。患者于入院前半天前在家中不慎摔倒致头顶部皮肤挫裂伤，伴流血不止，头顶部见8*2*1cm大小线形创口，创口边缘整齐 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

患者一般情况可，生命体征平稳，右侧面部敷料覆盖，敷料干燥，诉伤口疼痛明显缓解，无头痛头昏，无恶心呕吐等表现。PE:神清合作，精神一般，食欲差，右侧面部及右侧眼眶红肿明显，敷料渗血明显，BP 120/70mmHg，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿Up音，心率62次/分，律齐，未未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛；余(-)。患者目前病情平稳，拟今日办理出院。



出院后带

药及建议

1.保持伤口干燥，定期门诊换药；

2.出院带药：阿莫西林克拉维酸钾片 一天三次，一次一片

2.不适随访



科 别

外科

主治医师

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住院医师

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