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　　定点医疗机构申请书

　　申请单位：________________________________

　　申请时间：________________________________

单位名称





机构代码



法人代表





所有制形式



机构类别





医院等级



邮政编码





单位地址





开始正常

营业时间



医疗保险

管理部门





联系人



联系电话





执业许

可证号





单位开户

银行及帐号





卫?生?技?术人?员?构?成



总人数

高?级

职?称

中?级

职?称

初?级

职?称





医?生













护?士













医技人员













其他人员













合?计





















 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。

　　四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

　　五、“审查意见”一栏由属地管理的医疗保险经办机构填写。

　　六、医疗机构向属地管理的医疗保险经办机构提交本申请书时，应附以下材料：

　　1.执业许可证副本;

　　2.大型医疗仪器设备清单;

　　3.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力;

　　4.符合医疗机构评审标准的证明材料;

　　5.食品药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

　　6.所有医师、护士及医技人员的资格证书;

　　7.人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

　　注：证照、证书等资质证明材料需提交原件及复印件。

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