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医疗保险管理制度

一、建立医疗保险管理组，在院领导下开展工作。建立医疗保障基金使用的内部管理制度，设立医疗保险办公室并配备一名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作，建立健全考核评价体系。

二、医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实医保相关的制度，负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门病历、住院病历、出院带药进行定期的自查、抽查、考核、检测和分析。

四、加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

（一）按照规定医药服务，提高服务质量，合维护公民健康权益。

（二）执行实名就医和购药管理规定，核查参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药，不得重复收费，超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理用药、合理检查、合理收费、合理治疗的基本原则。

（十一）部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过3个月量，应在处方上注明理由。

（十二）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收入住院。

（十三）保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保者知情确认制度。

（十四）住院与挂床开药的现象，不得冒名顶替，不得分解住院、弄虚作假增加患者医疗费用。

（十五）因打架斗殴、交通肇事、酗酒、自杀、性病、医疗事故、刑事案件等因素所致的伤、病、残外，无第三方责任人的意外伤害48小时之内由经治医生填报意外伤害认定书，科主任核查签字确认，医保科核查意外伤害认定材料，按照医疗保险政策支付。

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