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揭阳市城镇职工基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表

填报日期： 年 月 日

姓名



性别



年龄



身份证号码







































医保参保单位



参保人医保证号





申请病种





详细地址



邮编



电话





既往病 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 领导审批：

（ 签 章 ）

年 月 日



注：1、参保人申请门诊特定病种认定，需持此表及鉴定病种相关诊疗材料到鉴定医院申请，由两名鉴定医师鉴定并签名，再加盖医院医务部门意见。

2、既往病史、诊断依据、诊断结论栏须由具备鉴定资格的两名鉴定医师签名。

3、参保人申请时需提供社会保障卡或身份证复印件一张及近期一寸彩照两张。

4、此表一式两份，申请人、社会保险经办机构各留一份。

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