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XX市城乡居民基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表



















填表日期： 年 月 日



姓名

　

性别

　

年龄

　

身份证号

 　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　





医保参保单位

　

参保人医保证号

　



申请病种

　



详细地址

　

邮编

　

电话

　



既往病史、

诊断依据、

诊断结论

医师签字： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日



医 保

经 办

业 务

部 门

意 见



（签章） 年 月 日

社 保局 或医 保中 心领 导审 批意 见

  （签章）  年 月 日



备注： 1、诊治医院必须是二级及以上医院。

2、既往病史、诊断依据、诊断结论栏须一名副主任医师以上职称的医师签名。

3、本表一式二份，社保局（医保某某）、参保人各留一份。

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