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温馨提示：1、请在事故处理结束后及时提交资料办理索赔；2、请如实、详细填写本申请书，特别是责任对方信息，由被保险人本人签字确认（单位加盖公章），在办理索赔时递交***。





机动车辆保险索赔申请书

（适用于代位求偿案件）

华安保险 分公司：

本人（单位）就保险车辆（车牌： ）于 年 月 日 时，在 地点发生的事故向贵司申请索赔，因责任对方尚未（或未足额）向我支付赔款，因此特向贵司提出先行赔付的索赔申请，并委托贵司将本次事故赔款直接划入下述提供的银行账号。

本人（单位）郑重承诺：本人尚未得到责任对方或其他相关人员给予的（□全部 □部分： 元）赔偿；没有放弃向责任对方索赔的任何权利；贵司已将有关索赔的注意事项对本人进行了告知；以下填写的内容以及提交的索赔资料真实有效，如有虚假、欺诈行为，愿意承担由此产生的所有法律责任。

本人（单位）同意：自贵司支付赔款之日起，本人将本次赔偿金额范围内对第三方之追偿权转让给贵司。

被保险人



保单号

交强险：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

商业险：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□



驾驶员



联系电话

□□□□□□□□□□□



事故

描述

□碰撞其他车辆

□碰撞非机动车、行人



索赔

损失

□标的车辆损失 □第三者物品损失 □车上人员伤亡（□伤者： □死者： ）

□第三者人员伤亡（□伤者： □死者： ）



赔偿

义务

□被保险人已全部履行对第三者的赔偿责任，赔偿￥ 元。

□被保险人已部分履行对第三者的赔偿责任，赔偿￥ 元。



责

任

对方

信

息

机动车

车牌号码



厂牌型号



车架号

□□□□□□□□□□□□□□□□□







驾驶员



准驾车型



驾驶证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□







驾驶员联系地址



联系电话

□□□□□□□□□□□







行驶证车主



联系地址



联系电话

□□□□□□□□□□□







被保险人



联系地址



联系电话

□□□□□□□□□□□







交强险***



交强险保单号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□







商业险***



商业险保单号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□







商业第三者责任险赔偿限额： 万元 □不计免赔率特约险

保险期限： 年 月 日 至 年 月 日





非机动车

姓名



身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□







家庭住址



性别



联系电话

□□□□□□□□□□□







工作单位



工作地址



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部门：

姓名：

电话：



其它事项说明：



被保险人签名（章）： 被保险人联系电话：□□□□□□□□□□□ 年 月 日

华安保险 分公司客户服务地址： 邮编：

全国统一客服电话：95556 互联网查询：doc.001pp.com.cn 本地咨询电话：

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