以下为《团险索赔申请表（综合）》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

团 险 索 赔 申 请 表

保险单编号: 投保单位:

第一部分：一般资料

员工姓名： 员工号：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话 1 2

目前职业: 工作内容: 工作地点:



出险人姓名：

与主被保险人之关系：□本人 □配偶 □父母/子女 □监护人 （请注明）

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 员工号：



第二部分：索赔项目 / 金额

□意外医药补偿：￥ □ 住院费用：￥ □门诊费用：￥

□每日住院给付： 日￥ □每日重症监护给付： 日￥ □女性生育：￥

□门诊癌症、透析治疗费：￥ □意外伤残：￥ □残疾给付：￥

□意外烧伤给付：￥ □重大疾病给付：￥ □公共保额：￥

□特定意外伤害给付：￥ □死亡给付：￥ □其它：￥

□ 本人授权中意***（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已***指定的银行账户。

提示：若未曾在中意***指定转账银行账户，请提供《银行自动转账授权书》及银行存折、银行卡复印件。



第三部分：意外适用

意外发生的时间： 年 月 日 就诊医院名称：

开始治疗时间： 年 月 日 治疗结束时间： 年 月 日

意外发生的经过及结果：



第四部分：疾病适用

诊断： 症状持续时间： 日

1，首诊日期： 2，复诊日期： 入院日期： 年 月 日

医院名称： 出院日期： 年 月 日



第五部分：死亡适用

死亡日期： 年 月 日 时 就诊医院名称：

死亡原因： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 章 索赔人签名 日期 联系电话

（索赔人为未成年人或无民事行为能力人，由其监护人签名）

下 联 索 赔 人 留 存

员工姓名： 索赔收据数量：

出险人姓名： 索赔金额：

***签收： 签收日期：

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

1. 04.返园健康承诺书样本
2. 考生个人健康情况承诺书
3. 公司员工单身声明
4. 学生外出考公、考研等培训承诺书 (1)
5. 独生子女费系列模板
6. 授权代办委托书
7. 国家医师资格实践技能考试福建考区 考生健康申明卡及安全考试承诺书
8. 校园方责任保险出险/索赔通知书
9. 19教技群团推优确定入党积极分子会议记录(1)(1)
10. 1.理赔申请书
11. 公司员工解除劳动合同承诺书
12. 个人健康承诺书

以上为《团险索赔申请表（综合）》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。