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校园方责任保险出险/索赔通知书

被保险人

（学校名称）



保单号码

(批单号码)

(批单号码





保险险别

校（园）方责任险

保险期限





出险时间： 年 月 日 时 分

属 于 ：上课时（ ）课间（ ）放学后（ ）

出险地点：

属 于 ： 校内（ ） 校外（ ）



出险学生

姓名：

年龄：

午托（ ）寄宿（ ）

正常上下学（ ）

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估计损失金额



索赔金额



已发生医疗费用由 （家长/校方）支付



我（我们）保证上述陈述和声明真实。现根据保单约定，***通知出险并提出索赔。



***签署意见：

报案号： 经办人：

被保险人及其代表（签字/盖章）

报案日期： 年 月 日



备注：本通知书上，除“***签署意见”外，其它各栏均应由被保险人详细填写，为了准确判断责任，请务必完整填写并及时传真到0755-***。

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