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易才医疗报销申请单

索赔申请温馨提示：1. 申请索赔的医疗费单据请勿粘贴，理赔后单据恕不退还。

2. 员工本人、连带被保险人费用分开填写申请单，且社保已结算、未结算费用分开填写申请单。

3. 收据金额应填写为费用总金额，包含社保已经支付金额，并非个人负担部分的金额。

4. 子女报销如需索取分割单去他方报销的，请提前自行保留好医疗单据的复印件。提交分割单申请理赔时须将完整的医疗单据复印件一同提交。

公司全称

东泰高科***科***

手机号



邮箱





员工姓名



身份证件号码

外籍人员护照号及出生年月日





连带被保险人姓名



与员工关系

夫妻

身份证件号码



是否需要分割单





费用类别（类别不同须分开申请）：□门诊实时结算 □门诊非实时结算 □住院 □生育



员工填写部分

***填写



就诊日期

收据金额

含社保支付部分

收据数量

病情诊断及事故原因

核赔意见

（退单原因）









































































以下银行信息每次必填，否则无法提交！

户名（员工本人或授权单位账户）：

银行账号（结算账户，非信用卡）：

开户行全称（精确到银行分行、支行、储蓄所、专柜）：



声明及授权

本人保证填写的以上信息全部属实，提供的所有资料合法、真实、有效，如有虚假，愿承担法律责任，本人同意***留存申请资料原件；

本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向***提供有关本人有关的健康状况、病历和诊疗资料，此授权书的影印件也同样有效。

本人已知晓《易才人力员工福利保险理赔须知》内容并同意按此须知办理理赔相关事宜。

本人授权 易才集团 （***）向***办理索赔手续代为领取保险金。

其他申请、声明事宜：

申请人签名：_ ___________

申请日期：__年__月__日





申请类型

申请资料

备注



普通门/急诊

医保卡或医保手册

提交医保卡或医保手册复印件。





病历复印件和诊断证明

与收据相对应。







必须含有主要症状、诊断及诊疗意见。







用药应含有：药名剂型、剂量、用法、数量等。







必须提供首次就诊病历及相关诊断证明。





检查化验报告单

?





处方原件

医保专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断。







门诊最多7天药量。







如为急诊，须提供急诊专用处方，并加盖急诊章。







急诊最多3天药量。





费用明细、清单原件（机打）

所有检查、治疗费需提供机 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 生育手术费用加盖收费章（机打，手写无效）。







药费要有处方，所有费用要有明细单。





其他必需资料

医保卡或医疗保险手册首页、结婚证。







住院生产还需提交准生证、出生医学证明的复印件，以及社保出具的生育医疗补贴支付凭证单（XX地区）



首次子女/配偶理赔还需提供的材料

首次办理子女报销还需提交能够证明其亲子关系的证明资料，如：户口本子女页及户主页复印件、子女出生证明的复印件。***要求提供的其他资料。





首次办理配偶报销还需要提交能够证明其夫妻关系的结婚证复印件、户口本户主及配偶页复印件。



其他资料

***要求提供的其他资料。





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