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XX市教职员工健康卡（更新版）

学校名称： 填报日期：

姓名



性别



籍贯





所在部门



联系电话





身份证号





现住址





粤康某某、行程卡

情况

□绿码 □黄某某

□红码



暑假期间

有无外出

□无外出

最近一次何时返回XX







□有外出

① 月 日至

② 月 日至







外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线）





目前，本人身体健康状况？

□健康，无症状

□发热（37.3度以上） □干咳 □气促 □乏力

□其他症状



本人有无开展过新冠肺炎核酸检测？

如有检测，结果如何？

□有 □无

□阴性 □阳性 检测日期



近14天内，家庭成员有无出现以下情况？

□发热（37.3度以上） □干咳 □气促 □乏力

□以上都无



近14天内，本人及家庭成员是否到过中高风险疫情地区（或境外）？

□有

□没有



近14天内，本人及家庭成员是否接触过中高风险疫情地区（或境外）来人？

□有

□没有



近14天内，本人及家庭成员是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病人 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

□其他症状



本人有无开展过新冠肺炎核酸检测？

如有检测，结果如何？

□有 □无

□阴性 □阳性 检测日期



近14天内，家庭成员有无出现以下情况？

□发热（37.3度以上） □干咳 □气促 □乏力

□以上都无



近14天内，本人及家庭成员是否到过中高风险疫情地区（或境外）？

□有

□没有



近14天内，本人及家庭成员是否接触过中高风险疫情地区（或境外）来人？

□有

□没有



近14天内，本人及家庭成员是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病人（含无症状感染者）？

□有

□没有



 本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。如我的小孩在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要隔离医学观察、送医治疗等应急措施，我同意学校采取相应措施，并及时到校处置。



家长（监护人）签名：





备注：

1.此表于开学第一天提交给班主任老师；

2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天；

3.如出现发热、咳嗽等情况，需身体康复后携医院康复证明方可申请返校；

4.如从中高风险疫情地区或境外返惠，需及时向社区（村）报告，并按要求进行医学观察，期满后且身体健康方可申请返校；

5.如暑假期间有跨市、跨省外出，请准备好返惠的车票、机票等备查。





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