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化学与环境***学生心理状态晴雨表

所在系和班级



总人数



男 女



外省



本省



城市



农村





本班同学

心理情况





工作建议





本月本班有无推荐咨询同学？若有，请填写下表，若无，可不填。



基本

资料

姓名

性别

寝室号

联系方式

本人是否知道被推荐































推

荐

理

由

如发现心理状态异常的学生，请按以下问题如实填写，在题号前打“√”：该生

1.近期是否遭遇突发事件？如家庭发生重大变故、受到自然或社会意外刺激。

2.近期是否因学习压力过大、学习困难而产生了异常 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 于常人的行为？

16.是否出现看见别人看不到的事物的情况？

17.是否出现听见别人听不到的声音的情况？

18.是否出现过恶意或无故伤人行为

19.是否出现过自伤行为？

20.是否出现过自杀行为？

以上问题如前4条有1条符合并且5-14条有5条及以上符合，请立即上报。15-20条一经发现，请立即上报。



填表人： 填表时间：备 注：

请各班级心理委员本着对本班同学负责的态度，认真填好此表，并将学生异常情况及时向学工办王老师联系，联系电话：***，***90。

如遇紧急或重大事件，请联系学生处心理健康教育中心，联系电话：***，联系人：赵老师。

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