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医疗机构依法执业自查情况表

基本情况

机构名称： ；法定代表人： ；

单位地址： ；

负责人： ；联系电话： ；邮政编码： ；

执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人；

药剂人员： 人；医技检验人员： 人；

核准床位数： ；实际开设床位数： ；

检查情况

许可情况

1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是（ ） 否（ ）

2.《医疗机构执业许可证》是否规定校验 是（ ） 否（ ）

3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是（ ） 否（ ）

4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》

是（ ）否（ ）无（ ）

单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续

是（ ） 否（ ）

单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续

是（ ） 否（ ）

7.是否经过批准开展医疗美容服务 是（ ） 否（ ） 无（ ）

8.是否经过批准开展性病诊疗活动 是（ ） 否（ ） 无（ ）

9.是否经过批准开展母婴保健技术服务 是（ ） 否（ ） 无（ ）

10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）

是（ ） 否（ ） 无（ ）

11.是否按照规定配置、使用大型医用设备的 是（ ） 否（ ） 无（ ）

12.是否未经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目

是（ ） 否（ ） 无（ ）

人员情况

13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的 是（ ） 否（ ）

14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疔机构的医师、护士从事诊疗活动的 是（ ） 否（ ）

15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的

是（ ） 否（ ） 无（ ）

是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的

是（ ） 否（ ） 无（ ）

是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的

是（ ） 否（ ） 无（ ）

开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求

是（ ） 否（ ） 无（ ）

19.医师外出会诊是否均符合管理规定 是（ ） 否（ ） 无（ ）

20.开具精神、床醉药品处方的医生是否取得相应资格

是（ ） 否（ ） 无（ ）

执业情况

21.是否存在超范围从事诊疗活动的 是（ ） 否（ ）

22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质

是（ ） 否（ ） 无（ ）

是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》

是（ ） 否（ ） 无（ ）

非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的

是（ ） 否（ ） 无（ ）

25.是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的 是（ ） 否（ ） 无（ ） 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 是（ ） 否（ ） 无（ ）

63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的 是（ ） 否（ ）

64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的 是（ ） 否（ ）

注: 1.在上述检查中，香要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。

没有该项目的，填“无”。

单位（盖章）： 负责人（签名）：

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