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XX华南商贸***学生健康卡

姓名：

陈某某

所在部门：

数智贸易***

联系电话：

***

籍贯：

中国



现住详细地址： **_*XX区XX街大石镇沙溪村幸福北路一村东北2街号



近期是否到过重点疫区：否

到过其它重点疫区名：否

回到广东日期： 年 月 日（没有去过XX省外不用填）



近期是否接触过确诊人员或中、高风险地区回来的人员：否

接触日期： 年 月 日（没有接触过不用填）



近期曾离开居住地前往过的地方：

最近回到居住地时间： 年 月 日



日 期

身体状况

行踪去向

接触外来人员姓名

家人身体状况

日 期

身体状况

行踪去向

接触外来人员姓名

家人身体状况





上午体温

下午体温









上午体温

下午体温









*月*日

36.2

36.6

广东XX

无

健康

12月16日

36.0

36.5

广东XX

 无

健康



12月1日

36.4

36.7

广东XX

无

健康

12月17号

36.2

36.6

广东XX

无

健康



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12月26日

36.3

36.8

广东XX

无

健康



12月11日

36.4

36.8

广东XX

无

健康

12月27日

36.5

36.9

广东XX

无

健康



12月12日

36.2

36.6

广东XX

无

健康

12月28日

36.6

36.8

广东XX

无

健康



12月13日

36.1

36.4

广东XX

 无

健康

12月29日

36.4

36.7

广东XX

无

健康



12月14号

36.0

36.6

广东XX

 无

健康

12月30日

36.2

36.6

广东XX

无

健康



12月15日

36.3

36.7

广东XX

无

健康

12月31日

36.4

36.7

广东XX

无

健康



本人承诺上述所填内容属实。 本人签名： 陈某某



注：1.体温测试要真实、准确填写，凡体温超过37.3°C的教职工不能回校上班，如因不负责任数据不真实或情况隐瞒，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。

2.本表可打印、复印、手工绘表。



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