医院感染管理规章制度
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医院感染管理规章制度
目的：建立医院感染管理标准及人员职责，保证医院各项工作规范、有序进行；保证相关文件和资料的规范性和安全性
适用范围：全院各科室及各类人
依据：卫生相关法律法规、部门规章、规范性文件等
编订日期:2020年10月
发布日期:2020年12月
实施日期:2020年12月
前 言
新形势下医院感染管理工作在提高医疗、护理质量，控制院内感染的发生起着重要的作用。科学化、规范化、标准化、制度化管理，是医院感染管理的重要手段，也是促进医院发展的可靠保障。为加强医院感染管理，使公司下属医院医院感染管理质量得到持续改进，根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》，《医院消毒卫生标准》、《医疗机构消毒技术规范》等等国家现行院感相关法律法规、部门规章、规范性文件以及医院评审要求，借鉴吸收国内医院管理实践中的新经验和新成果，在医院感染管理工作中，不断探索总结，结合实际，形成XXXX大爱老年病医院医院感染管理工作的各类制度、规定、流程等。
本规章制度汇编刊出后，希望全医院职工认真学习，遵照执行。
由于时间仓促，本书在编辑过程中难免有疏漏之处，希望在执行中提出意见和建议。今后我们还将根据医疗卫生事业的发展和现代医院管理的新要求，继续对院感管理规章制度进行修改、调整、补充，使其更臻完美。
XXXX大爱老年病医院
2020年11月
目 录
医院感染管理委员会工作制度
医院感染管理办公室工作制度
医院感染管理制度
医院感染监测管理制度
医院感染发病率监控制度
医院感染病例报告制度
医院感染流行、暴发报告制度
医院感染暴发报告信息核查机制
吁吸系统医院感染的预防与控制制度
泌尿道医院感染的预防与控制制度
导管相关血流感染的预防与控制制度
皮肤软组织医院感染的预防与控制制度
消化系统医院感染的预防与控制制度
医院消毒管理制度
医院隔离管理制度
医院消毒灭菌技术管理制度
环境卫生学、消毒灭菌效果监测制度
消毒、灭菌效果监测制度
医院环境表面清洁与消毒管理制度
一次性使用医疗用品管理制度
医院消毒药械管理制度
预防重点部位医院感染的制度
多重耐药菌医院感染管理制度
细菌耐药监测与预警机制
多重耐药菌管理多部门协作机制
多部门参与的多重耐药菌管理联席会议制度
无菌操作制度…
安全注射管理制度
手卫生与监管制度
医院分级防护管理制度
职业安全及职业暴露标准预防制度…
空调及空气消毒机滤网紫外灯维护管理制度
血压计、温度计管理制度
医院感染知识培训制度
新职工医院感染知识培训制度
保安、保洁人员医院感染知识培训制度
医疗废弃物管理制度
分类收集运送医疗废物管理制度
医疗废物暂存地管理制度
医疗废物卫生安全防护制度
医院污水处理工作制度
治疗准备室感染控制制度
住院病区医院感染管理制度
门诊医院感染控制制度
中医康复科医院感染管理制度
检验科生物安全管理制度
医院食堂院感管理制度
医院内肺炎预防与控制标准操作规程
导管相关血流感染预防与控制标准操作规程
导管相关尿路感染预防与控制标准操作规程
接触隔离标准操作规程
飞沫隔离标准操作规程
医务人员手卫生基本原则
医务人员洗手标准操作规程
医务人员手卫生消毒标准操作规程
医务人员外科手消毒标准操作规程
手套使用标准操作规程
面部防护用品使用标准操作规程
隔离衣、防护服使用标准操作规程
医务人员锐器伤防护标准操作规程
血液和体液皮肤黏膜暴露防护标准操作规程
个人防护用品穿脱次序标准操作规程
医务人员发生职业暴露后处置标准操作规程
检验科生物安全实施标准操作规程
检验科操作生物危险防护标准操作规程
血培养标本采集、运送与报告标准操作规程
痰标本采集与运送标准操作规程
多重耐药菌医院感染预防控制措施
耐甲氧XX金黄色葡萄球菌0RSA)和耐万古霉素肠球菌(RE)的控制与预防措施
消毒药械管理
一次性使用医疗器械、器具管理
手部微生物学监测标准操作规程
环境消毒标准操作规程
污水处理标准操作规程
医院感染暴发报告标准操作规程
医院感染暴发确认标准操作规程
医院感染暴发处置的标准操作规程
医院感染隔离技术标准操作规程，
织物清洗与消毒管理…
紫外线消毒技术标准操作规程
医院感染管理委员会会议标准操作规程
医院感染管理委员会职责
医院感染管理办公室主任工作职责
科室院感管理小组职责
医院感染管理监控医师职责
医院感染管理监控护士职责
医务人员医院感染管理职责
医疗废物管理各部门职责
医疗废物收集运送人员职责
医院感染突发事件应急处置预案
传染病暴发应急预案及处理流程
职业暴露应急预案及处理流程
医疗废物流失、泄漏医疗、扩散和意外事故应急预案及处理流程
医院感染病例报告表
医院感染病例报告表
医院锐器伤报告表
医院血液体液暴露后登记报告表
附院感管理工作流程
医院感染管理委员会工作制度
一、医院感染管理委员会设主任1名：副主任1~2名；委员若干名。由医院院长/主管医疗工作的副院长任某某，院感办主任任副主任；由医务科、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、行政后勤负责人任某某。
二、委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。
三、院感办为医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院感染管理委员会报告有关工作。
四、委员会依据相关法律及卫生部、卫生厅的有关规定，制定我院的感染预防和控制规划、标准、制度。
五、科学、规范统计我院院内感染的各项指标，及时收集、整理、分析医院感染的资料预测医院感染的发展趋势、感染发生规律，及时制定并采取控制措施，有效预防和控制医院感染。
六、委员会每半年召开一次会议，讨论研究医院感染管理存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题。
1、学习并根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度
2、参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用保管进行监督管理；
3、对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；
4、对院感办拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；
5、院感办通报院感管理、监控情况，分析和查找问题，对科室感染管理工作进行考评，向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议，提出奖惩意见；
6、总结院感管理工作，布置工作任务。主要总结内容可包含：计划完成情况，各类检查情况及分析，自查存在问题及整改措施，培训及其效果分析等。
7、遇特殊事件、突发公共卫生事件等工作临时召开，讨论处理措施或应急预案
八、会议由感染管理委员会主任主持。
九、出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。
十、每次会议均有记录，保存3年
医院感染管理办公室工作制度
一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施，监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责对医院感染发病情况进行监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭效果进行监督、检测；及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并组织实施，对医院发生感染暴发流行进行调查、分析，制定控制措施，并督导实施。
四、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，并参与督查实施。
五、负责对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品等进行审核，对其储存、使用及用后处理进行督促。
六、负责从医院感染控制角度对医院新建，改建项目，提出建设性意见。
七、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并向全院通报。
八、负责对医疗废物、废水的处理进行监督管理。
医院感染管理制度
一、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组)，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
二、医院根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
三、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。
四、医院要加强消毒隔离工作，做好重点部门的医院感染管理与监测工作。
五、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
六、应当按照《医疗废管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
七、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
医院感染监测管理制度
一、医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多
发部位、多发科室、高危因素，病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
二、各临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和暴发疫情。医院感染发病率应低于7%，一类切口手术部位感染率应低于1%。
三、医院感染管理办公室应采取主动监测方法进行全面综合性监测。每月对上报监测资料进行汇总、分析，每半年向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
四、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10%，漏报率低于20%。
五、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。
六、开展目标性监测。根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
医院感染发病率监控制度
一、为准确及时发现住院病人院内感染情况，采取及时有效控制措施，使医院感染发病率漏报率、无菌切口感染率达标，院感管理办实行下列监测：
(一)全院医院感染发病率的监测；
(二)医院感染各科室发病率的监测；
(三)医院感染部位发病率的监测；
(四)医院感染高危科室、高危人群的监测；
(五)医院感染危险因素的监测；
(六)漏报率的监测；
(七)医院感染暴发的监测。
二、住院医师以上的各级医务人员须认真学习、严格执行医院感染诊断标准、《合理使用抗生素管理制度》及《消毒隔离制度》。
三、住院病人一律由主管医师按医院感染诊断标准，认真逐项填报医院感染个案调查表。
四、发现住院病人有医院感染，应填报医院感染报表24小时内报院感办，对可疑院内感染病例，须在科内提出讨论，并交上级医生审查、确认，上报院感办。有特殊医院感染病例并有流行趋势时，应立即通知医院感染管理部门，共同查找原因，采取措施，防止流行。
五、病区发现多重耐药菌感染病例应按照有关规定上报、隔离和消毒等处理
六、医院感染管理的专职人员应定期查看运行病历或出院病历，了解各病区医院感染情况对病原菌及其耐药性等问题进行流行病学调查，分析计算感染发病率、科室和部位感染率、合理使用抗生素的情况，于每季度出一次简报反馈信息，
七、为确保医院感染资料的准确性，每季度不定期进行漏报率调查，以发现漏报率和监测中存在的问题，更正已报感染率。
医院感染病例报告制度
一、医院感染管理办公室应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。
二、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测报告工作，以掌握本科室医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
三、各级临床医师均为医院感染病例监测报告责任人。临床医生发现医院感染病例时，应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并于24小时内填“医院感染病例报告卡”报告院感办，同时进行病原微生物检测。确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。在医院感染病例确诊后临床医生还必须按照要求，在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
四、对疑似医院感染的病例，主管医生报告科主任，会同该科医疗组成员讨论，作好讨论记录，讨论后能确定的按要求报告；小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织专家研究、分析，最后认定或否定。
五、科室医院感染管理小组应在院感办指导下及时组织经治医生、护士对医院感染病例查找感染原因，采取有效的控制措施
医院感染管理办公室应每月进行归类整理，并将结果每半年向院长、医院感染委员会书面汇报，向全院医务人员进行信息反馈。监测资料妥善保存。
七、为确保医院感染资料的准确性，院感办定期开展医院感染漏报调查，调查样本量不少于监测病人数的10%，以发现漏报和监测中存在的问题，更正已报感染率，漏报率应低于20%。应将医院感染发病率控制在7%以下，清洁手术切口感染率≤15，传染病漏报率为0。
八、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，应2小时内向医院感染管理办公室报告，医院感染管理办公室接到报告后立即到现场与临床医护人员积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报医院感染暴发处置领导小组，信息确认后报上级卫生行政部门。同时立即启动《医院感染暴发处置应急预案》，采取相应的措施对暴发进行有效控制。
医院感染流行、暴发报告制度
一、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内短时间内发生3例以上同种同源感染病例或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的病例，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感办。
二、医院感染管理办接到报告应于2小时内报告主管院长(医院感染管理委员会主任某某)，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。
三、经调查证实发生医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
四、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
五、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
六、院感办必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。
七、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。
八、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施
医院感染暴发报告信息核查机制
核查机制主要是对临床科室上报的医院感染暴发或疑似暴发的信息进行进一步核查，以此来核实诊断，确认暴发，避免错报浪费资源。
一、临床科室核查职责：
1、首先确认患者是否为感染；
2、如患者确实为感染，应判定是否为医院感染；科室主任及时组织经治医生、护士查找感染原因。
3、如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义；填报“医院感染报告卡”及时上报院感办。
二、院感办核查职责：
1、院感办在收集数据后，应立即上报医院感染管理委员会主任，并通报医教部、护理部等相关部门，共同参与预防和控制。
2、经院感办、院感委员会确认为院感暴发后，应按《医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。
三、医教部职责
协助院感办收集相关数据查找感染源。
四、院感办处理基本步骤：
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率。若罹患率显著高于该科室理念医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
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3、查找感染因素：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查
4、制定和组织落实有效的控制措施。
5、分析调查资料。
6、写出调查报告，总结经验教训，制定防范措施。
呼吸系统医院感染的预防与控制制度
一、将感染与非感病人分开安置；病房按时开窗通风；特殊呼吸道感染病人，按标准预防执行。
二、限制应用抑制意识的药物治疗镇静药，麻醉药。
三、安置昏迷病人于磁免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。
四、绝对卧床病人每2小时翻身、拍背1次。
五、慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。
六、病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。
七、指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于疲液引流。
八、对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规范。
九、注意患者口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2~6小时1次。
十、如无禁忌证，应将床头拍高30-45°，以减少胃液反流和误吸的发生。
十一、呼吸机外置管路及附件一人一用一更换，有明显分泌物污染时及时更换：湿化器添加水可使用新制备的灭菌水。呼吸机外表面(包括界面、键盘、支某某、电源线、高压气源管理等)用湿润的纱布擦拭即可(每日一次)。污染严重和呼吸机用毕消毒时，需用75%医用酒精擦拭，触摸屏式操作面板，用湿润的纱布擦拭即可(每日一次)。
十二、冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。
十三、对于人工气道机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。
十四、尽可能减少或消除口、咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。
十五、减少经手传播造成的交叉感染：医护人员在接触血液、体液、分泌物、排泄物及被上述污染的物品后，要戴一次性手套，脱手套后要洗手；接触人体从污染部位到清洁部位时或接触另一病人要洗手。
十六、一次性吸痰管严禁重复使用。
十七、病人用的吸氧装置等要一人一用一消毒，湿化液应为无菌水，每日更换。
十八、严格执行无菌操作规程和消海隔离制度。
泌尿道医院感染的预防与控制制度
一、严格导尿指征。只有当病人病情需要时才放置导尿管，根据需要决定置留时间。
二、在导尿和留置期间的护理操作前后均应洗手。
三、在导尿过程中必须严格执行无菌技术操作规程。使用无菌导尿管和闭合式无菌集尿系统。根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管。
四、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管：减少导尿管留置时间，每天要检查导尿管有无移位，导尿管是否通畅，集尿系统有无破损漏尿：如果导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管。
五、加强集尿系统的管理，保持集尿系统闭合，尽可能减少缩短导尿管和集尿袋的操作频率和时间；病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
六、集尿袋需放置在低于病人耻骨联合的位置，并及时清空袋中尿液：保持尿液从上往下的重力引流，保证导尿管无阻塞、尿液不返流；排空集尿袋时应使用病人各自的专用容器，分离导尿管-引流管连接处前应先进行消毒。
七、留取尿标本时，不应打开集尿系统，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿系统的密闭性 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 康损害的，应2小时内向区卫生部门报告发生医疗废物流失、泄漏、扩散事件时应在48小时内向区卫生部门和环保部门报告
4、任何个人和科室对突发医疗废物突发意外事故不得隐瞒，缓报和谎报
三、基本处理
1、指导医护人员根据医疗废物的分类做好个人的防护措施
2、组织有关人员尽快按照处理原则，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理
3、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响
4、采取适当的安全处理措施，对泄漏物及受污染区域、物品进行消毒或其他无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染
4、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染严重区域进行对可能被污染的所有使用过的工具也应进行消毒
调查处理工作结束后，对事件的起因进行调查，制定有效的防范措施，预防类似事件发生。
发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病的事故有可能发生时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施；
附件：发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时的应急处理流程
医院感染病例报告表
医院锐器伤报告表
医院血液体液暴露后登记报告表
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