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附件4

2020年XX市优秀自制教具评选活动

作品申报表

自制教具名称：

申 报 者：

申报者所在单位：

自制教具名称





作品科目



作品学段



作者人数





第一作者

姓 名



职称







学 历



专业







单位名称



电话







单位地址



邮编







移动电话





第二作者

姓 名



职称







学 历



专业







单位名 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 者签名： 年 月 日



申某某

报位

者的

所意

在见



学校盖章

年 月 日



地

级

市

教

育

部

门

意

见



我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实，同意上报参加2020年XX省优秀自制教具评选活动。

教育行政部门盖章

年 月 日



附件内容

（如专利复印件、论文等）







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