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心理健康状况排查表

排查时间

第 周 星期

负责人





排查范围



人数







本班学生心理健康总体状况

学习状况

生活状况

情绪状况





学习困难

学习倦怠

平稳

整体适应良好

整体适 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 































个案交谈记录





应对措施





班主任签字：

心理指导教师签字：





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