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附件2：

XX省医疗护理员培训基地

申

报

表

单位名称：

申报日期：

**_*印制

一、单位基本情况表

单位名称



邮政编码





单位地址





联系人



电子邮箱





联系电话





1、单位资质与条件（在符合方框内划“√”）（单位类型、级别请附有关文件复印件）



单位性质

(卫生类职业技术学校

(行业学会

(高***校





(职业培训机构

(医疗机构

(其他



护理员用工形式

（医疗机构填报）

(第三方合作

(医疗机构自聘

(家属自聘

(其他



已培训医疗护理员人数

 人

在岗护理员人数

 人



在岗护士人数

人

兼职师资数

人



教学面积（含教室、示教室、教学诊室）

 平方米



拟授课教师获得中华护理学会“护理员师资培训”数： 人



2、组织管理



医疗护理员培训组织管理机构及成员、职责：



机构名称



地址





联系电话



电子邮箱





姓 名

性别

年龄

专业/学历

职 务

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三、申报医疗护理员培训基地自评报告

是否达到《XX省医疗护理员培训基地遴选标准细则》要求，其主要依据是什么？

基地负责人签字：

年 月 日



单位意见：

（请在意见中对培训基地最多能够保证多少名医疗护理员同时接受培训作出承诺）

（单位）盖章： 负责人签字：

年 月 日





四、主管部门审核意见

***审核意见：

盖章： 负责人签字：

年 月 日



省护理学会审核意见：

盖章： 负责人签字：

年 月 日



抄送：省卫健委医政医管处、各市卫健委医政医管处

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