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社会医疗保险稽核方案

为充分发挥医保基金的社会效益，维护以参保人为重点的各方权益，保证基本医疗保险基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行,必须加强包括社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内的医保稽核工作，制订确实可行医保稽核方案。

一、稽核的必要性

随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重。近期，江苏、安徽等地的骗保案更是“闻名”全国，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”，甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。

面对定点不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。?医保核查是监管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”现象呼唤强有力的监管，加强稽核便是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。

二、医保稽核的原则

（一）依法合理

依据相关法律、法复、规章及其他规范性文件,遵循工作规程。

（二）客观公正

以事实为,公平公对待稽核对象,正确履行职责。

（三）廉洁高效

遵守稽核纪律,优化工作流程,提高工作量与效率。

三、稽核组织建设

目前，稽核工作主要由社会保险经办机构承担，但随着社会的发展，稽核工作的需要，越来越多的地方正在引进第三方—商业***参与医保稽核工作，甚至有的地方直接通过政府购买服务由具有资质的***第三方来承担包括稽核在内的社保医疗保险业务。

不管是社保保险经办机构还是第三方承担稽核工作，都必须加强稽核队伍建设，为稽核工作提供必要的条件。

稽核人员必须具体一定文化基础与一定的专业知识，以满足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核队伍：具有大学专科以上学历；具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识；掌据社会保险相关法律、法规和政策，熟悉医疗保险业务；取得开展社会保险核工作的相关证件。稽核人员必须为稽核对象、举报人保守秘密、保护个人隐私。

稽核组织要建立健全稽核工作制度，对稽核人员进行相关政策、管理制度及业务知识培训。要为稽核人员配备电脑、摄像摄影及录音等必须设施，以满足稽核工作的需要。

四、稽核内容、措施、方式

（一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面：

1.两定机构在就医（购药）管理、支付范围、支付标准、费用结算情况。

2.两定机构履行服务协议的情况。

3.参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。

4.相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。

就目前实际情况而言，应重点检查医疗机构违反《社区门诊诊疗指南》降低入院门槛乱收治问题；违反医疗“三合理”规范及临床路径，不合理用药、不合理治疗、不合理检查；冒用他人帐户进行诊疗结算行为；违反价格政策超标准收费问题；虚增药品、治疗、检查数量多收费行为；变通诊疗项目套取基金行为；违反住院管理制度，住院病人完成治疗即回家不在院行为；采取各种惠民措施扰乱医保个人与基金出资比例行为；挂床住院行为等。

（二）基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型:

1.日常辞核：按照核计划定期对核对象进行稽核。

2.专项稽核：针对一定时期内存在的普遍或突出问题进行稽核。

3.举报核：根据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。

稽核工作中，应做到事前、事中、事 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 管理，规范医疗行为

医保服务协议是医保部门对定点医疗机构监管的重要依据和抓手。要细化协议管理内容，明确医保病人就医时医院在各个环节的要求和责任；要突出管理的重点，对分解住院、挂床等违规行为要有明确的界限规定和处罚措施。

（四）加强稽核人才队伍建设

医保稽核是一项技术性、政策性极强的工作。针对稽核人员，要加强医疗、医保法律法规及政策培训，不断提升稽核人员的履职能力。要优化稽核队伍专业结构，满足稽核工作的需要。医保经办机构对定点医院既要监管又要服务，要创新管理理念，正确树立“监管即服务”的观念，增强服务意识，完善服务内容，在管理中体现服务，在服务中加强管理，不断提高医保稽核工作的管理和服务水平。

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