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焦某某老年友善基层医疗卫生机构核查验收评分表

单位： 总分：

评价项目



评价内容

分值

评价方法

得分



一、老年友善文化

（16分）

1

机构愿景或文化中有关心、关爱老年人，保障老年人权益，维护老年人尊严等内容（2分）。

2分

查阅相关资料。

内容不完善的，扣1分；无相关内容的，不得分。







2

职工手册、行为守则等规范中有对老年人态度、行为和礼貌用语等要求（1分）。有职工培训和检查记录，确保制度落实（2分）。

3分

查阅相关资料。

内容不完善的，扣1分；无相关内容的，不得分。







3

在机构、社区或其它场所定期开展敬老、爱老、助老等相关的宣传及义诊公益活动（3分）。

3分

查阅有关活动记录资料。

未开展活动的，不得分。







4

有针对就医老年人的健康宣教制度（1分）；在机构显著位置开展适合老年特点、多种形式的老年健康促进和疾病预防知识宣教（2分）。

3分

查阅相关资料。随机询问工作人员有关内容。

一项不符合的，扣相应分数。







5

门诊公示有包括服务流程和收费标准等便于老年人查询的服务信息（1分）。提供老年人相关服务便民措施（如配备有老花镜等）（1分）。

2分

查阅相关资料。现场查看。随机询问工作人员有关内容。

一项不符合的，扣相应分数。







6

有社会工作者或相关人员承担老年人社会服务相关职责（1分）。

1分

查阅相关资料。现场查看。

无相关内容的，不得分。







7

有接收、管理志愿者的具体措施和管理制度（1分）；志愿者中有65岁及以上老年志愿者的积极参与（1分）。

2分

查阅相关资料。现场查看。

一项不符合的，扣相应分数。





二、老年友善管理

（12分）

8

有老年友善管理相关规章制度和自我评价机制，并成册可用（1分）；有鼓励本机构职工参与老年友善相关工作的措施（1分）。

2分

查阅相关资料。随机询问工作人员有关内容。

一项不符合的，扣相应分数。







9

有建设老年友善基层医疗卫生机构的年度工作计划、总结、督导检查记录和整改措施，并有记录可查（2分）。

2分

查阅相关资料。现场查看。

内容不完善的，扣0.5分；无相关内容的，不得分。







10

机构有开展老年友善服务相关工作专项经费 （2分）。

2分

查阅相关资料。

无相关经费的，不得分。







11

有健全的老年医疗、康复和护理相关培训制度（2分）；定期开展老年心理学、老年照护、沟通交流技巧等内容的培训（2分）。

4分

查阅相关资料。随机询问工作人员有关内容。

一项不完善的，扣1分；

无相关内容的，不得分。







12

参与区域医联体建设，有协议（1分）；有具体的双向转诊机制、负责转诊管理的部门和转诊流程，并成册可用。（1分）

2分

查阅相关资料。

一项不完善的，扣1分；无相关内容的，不得分。





三、老年友善服务

（41分）

13

能够按照要求完成辖区内老年人国家基本公共卫生服务项目工作 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、扶手、房门与墙壁均采用高对比颜色便于识别（1分），地面、墙面、家具等不使用夸张的几何图案和斑纹（1分）。

2分

现场查看。

不符合标准的，扣相应分数。







30

机构内通道宽度适宜，能满足两个轮椅、平车并行通过（1分），通道、楼梯、室外坡道两侧均安装有扶手，无电梯楼房有轮椅通道（1分）；距离较长的通道、长楼梯拐角处设有休息区或休息椅（1分）。

3分

现场查看。

不符合标准的，扣相应分数。







31

电梯门、电动门自动延时≥4秒（1分）；电梯内外按钮醒目（1分）；电梯轿厢内三面均安装有扶手，且其高度适宜（1分）；电梯轿厢静止时与层站地面齐平（1分）。

4分

现场查看。

不符合标准的，扣相应分数。







32

座椅防滑、易某某（0.5分）；图案适宜，色彩与周围环境对比明显（0.5分）；有扶手（0.5分），椅背向后倾斜（0.5分）。

2分

现场查看。

不符合标准的，扣相应分数。







33

机构内设置无障碍卫生间（1分）；卫生间门应朝外开，门闩应能里外开启（1分）；

2分

现场查看。

不符合标准的，扣相应分数。







34

病房、留观室等配有时钟、日历和提示板（1分）；病床旁设有卧床状态下伸手可及的紧急呼叫器和床灯开关（1分）；病床与家具之间有足够的空间可供轮椅通行（通常为一个轮椅的转弯半径）（1分）。

3分

现场查看。

不符合标准的，扣相应分数。







35

病房、留观室等处温度、相对湿度适中，冬天温度保持在20℃--25℃之间，夏天保持在24℃--30℃之间（1分）；病房和留观室内安装有夜灯（1分）。

2分

现场查看。

不符合标准的，扣相应分数。







36

家具稳固，带轮子的桌椅有制动装置（0.5分）；桌子高度可供轮椅伸入（0.5分）；座椅高460-485mm，深457-508mm（0.5分）；桌边与地板等环境颜色对比明显（0.5分）。

2分

现场查看。

不符合标准的，扣相应分数。







37

病床、留观床高度可调（0.5分），有隔挡和减压床垫（0.5分）。

1分

现场查看。

不符合标准的，扣相应分数。





加分项

（5分）

38

信息系统能够提供老年健康日常服务管理信息，并满足双向转诊服务信息支撑要求（2分）。

2分

现场查看。随机询问工作人员有关内容。







39

卫生间内部有足够空间，适宜轮椅进出（轮椅可完成转弯动作）（1分）。

1分

现场查看。

符合标准的，得1分。







40

设置病房的，有集中浴室，浴室设施能满足自理、失能和部分失能老年患者的多种需求（2分）。

2分

现场查看。

有集中浴室的，得1分；浴室设施符合标准的，得1分。







第 核查组组长签字： 时间： 年 月 日

附件5

焦某某老年友善医疗机构核查验收反馈表

医疗机构名称： 时间： 年 月 日

存在问题：

整改意见及建议：

核查组（签字）：

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1. 社区老年人日间照料中心工作计划书
2. 卫生院医院老年患者双向转诊制度
3. 副本《老年社会工作》考试方式
4. 医院评审规范标准
5. 医院资格认证自评手册
6. 爱国卫生月，健康知识讲座活动稿
7. 养老机构管理办法
8. XX省老年教育条例
9. 老年友善年度工作总结
10. 《城镇老年人设施规划规范》（GB50437-）局部修订条文
11. 老年口腔保健知识
12. 心血管疾病老年患者出院带药安全服用的专案改善护理质量专项改进项目立项申请书

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