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教师/学生 个人健康信息承诺书

学 校



姓 名





身份证号



性 别





手机号码



家庭住址





本人承诺：

1.本人及家庭成员没有被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例；

2.本人及家庭成员没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；

3.本人及家庭成员过去21天没有与来自重点疫区省份、高风险城市人员有密切接触；

4.本人及家庭成员过去21天没有去过重点疫区省份、高风险城市；

5.本人及家庭成员没有被留集中隔离观察或留观以及居家隔离后已解 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

2.如果属于确诊人员、疑似人员、有发热等症状人员、与确诊或疑似病例有密切接触人员、有隔离观察经历人员、近14日有重点疫区省份或高风险城市接触史旅行史某某、近14日有国外接触史旅行史某某等情况之一，不需要填写此承诺。需要向学校提交居住地街道、社区或医疗机构出具的《个人健康证明》或解除隔离证明。

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