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临时救助档案表格（*为必填项）

*职工编号



*困难类别





*姓名

民族

性别

政治面貌

*身份证号

*出生日期

*健康状况

残疾类别

工作状态

劳模类型

























住房类型

建筑面积

*手机号码

其他联系方式

邮政编码

工作时间

所属行业

婚姻状况

户口类型























*家庭住址

工作单位

单位性质

企业状况

是否单亲















本人月平均收入

*家庭其他非薪资年收入

家庭年度总收入

*家庭人口

家庭月人均收入

*户口所在地行政区划

*医保状况









自动算出









是否有一定自救能力



是否为零就业家庭







家

庭

成

员

关

系

姓名

关系

性别

政治面貌

身份证号

出生日期

医保状况

健康状况

月收入

身份

单位或学校































































































































































*主要致困原因



其他(文字描述)





次要致困原因（0-3项）





*开户银行



*支行名称



*银行卡号





附???件

附件类型

附件名称

备注









备注





*建档人



*审核人



录入人

自动生成无需填写





填表说明：

1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：必须是18位。

4．健康状况：请填写“良好”、“恶心肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金某某”、“.严重运动神经元病”、“残疾”。

其中残疾类型包括：

视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾

“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“多重残疾四级（轻度）”。

5．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。

6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 银行”、“北京银行”、“平安***”、“南京银行”、“江苏银行”、“宁波银行”、“上海银行”、“杭州银行”、“中国农业发展银行”、“东莞农村商业银行”、“浙江商业银行”、“珠海南通银行”、“宁波国际银行”、“福建亚洲银行”、“三峡银行”、“东亚银行”、“新韩银行”、“韩亚银行”、“花旗银行”、“友利银行”、“韩国企业银行”、“广东华兴银行”、“汇丰银行”、“渣打银行”、“南洋商业银行”、“重庆银行”、“南昌银行”、“吉林九台农商行”、“重庆农村商业银行”、“其他银行”。

24．支行名称：请填写支行名称。

25．银行卡号：必须是10~30位之间。

26．建档人、审核人：依次填写。

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