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个人基本信息表

姓 名： 编号□□□-□□□□□

性 别

1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □

出生日期

□□□□ □□ □□



身份证号



工作单位





本人电话



联系人姓名



联系人电话





常住类型

1户籍 2非户籍 □

民 族

01汉族 99少数民族 □



血 型

1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 □/□



文化程度

1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中

8小学9文盲或半文盲10不详 □



职 业

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □



婚姻状况

1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况

□



医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗

4贫困救助 5商业 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 / 原因② 时间

□



家 族 史

父 亲

□/□/□/□/□/□

母 亲

□/□/□/□/□/□





兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子 女

□/□/□/□/□/□





1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中

8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他



遗传病史

1无 2有：疾病名称 □



残疾情况

1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾

6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾

□/□/□/□/□/□



生活环境*

厨房排风设施

1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱

□





燃料类型

1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他

□





饮水

1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他

□





厕所

1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕

□





禽畜栏

1无 2单设 3室内 4室外

□





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