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家长知情同意书

学生信息：班别＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿ 性别＿＿＿＿

我孩子因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，经学校、班主任和心理老师建议，我已知晓孩子可能会发生的一些危机情况，我愿意带孩子到专业心理医院做进一步观察和治疗。我愿意在孩子治疗时经常与班主任、心理老师保持联系沟通，一旦发生危机情 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

附2

学生心理危机转介出登记表

姓名



班级





性别



转出日期





学生问题：

教师反映：

1、班主任：

2、科任老师：

家长反映：



分析评估：



转介建议：

心理健康教育教师签名：



转介医院

○XX医院

○XX医院

○XX医院

○其他：





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