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匹茨堡睡眠质量指数量表

姓名_________ 性别____ 年龄____

指导语：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。

过去一个月你通常上床睡觉的时间是?（请按24小时制填写）

上床睡觉的时间是 点 分

2．过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡?

①小于15分钟 ②16—30分钟 ③31—60分钟 ④大于60分钟

3．过去一个月每天早上通常什么时候起床? （请按24小时制填写）

起床时间 点 分

4．过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少?

每晚实际睡眠的时间 小时 分钟

过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（以下第5—13个问题前都显示此表述）

5、不能在30分钟内入睡

①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上

6、在晚上睡眠中醒来或早醒

①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上

7、晚上有无起床上洗手间

①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上

8、不舒服的呼吸

①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上

9、大声 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上

18、过去一个月你在积极完成事情上是否有困难?

①没有困难 ②有一点困难 ③比较困难 ④非常困难

19、你是与人同睡一床(睡觉同伴，包括配偶等)或有室友?

①没有与人同睡一床或有室友 ②同伴或室友在另外房间

③同伴在同一房间但不睡同床 ④同伴在同一床上

如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他(她)你在过去一个月是否出现以下情况（以下每一个问题前都显示此表述）

20、在你睡觉时，有无大鼾声

①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上

21、在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿

①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上

22、在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛

①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上

23、在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态

①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上

24、在你睡觉时某某是否有其他睡不安宁的情况，请描述

①过去一个月没有 ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上 ④每周平均三个或更多晚上

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