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附件4

**_*小学校

（幼儿园）教职员工健康档案

（样表，供参考）

本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间大中小学校（含幼儿园）教师（幼儿园保教人员）、其他职工和外聘外包人员。

学校： 建档日期： 年 月 日

1. 基础健康档案

职工基本信息

姓名



性别



民族



出生日期

 年 月 日





身份

教师 (；员工 (；其他 (

籍贯： 省 市 县/区





岗位

教学 (；教学辅助 (；服务 (

住址：





婚姻状况

已婚 (；未婚 (

爱人电话







其他联系人



联系电话



是否同住

是 (；否 (





本人电话



身份证号码





新冠肺炎感染及高危因素

高危因素

有无情况





曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染

有 (；无 (





近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史

有 (；无 (





近14天有XX市等重点疫情地区旅居史

有 (；无 (





近14天有意大利、西班牙、法国、德国、美国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、伊朗、韩国等高风险国家旅居史

有 (；无 (





近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史

有 (；无 (





2. 动态健康记录（填写说明：如有在(打√，无打 ×；从建档之日起开始记录）

日 期

当日症状

接触情况





发热

咳嗽

乏力

腹泻

感染者

密切接触

与高风险地区人员密切接触

与入境来皖（回皖）人员密切接触



 月 日

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