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公共场所卫生行政许可申请表

单位名称





法定代表人/负责人



身份证号码





经济类型



统一社会信用代码





注册地址





实际经营地址



经营面积





职工人数



应体检人数





联系人



联系人电话





经营项目（请在拟经营项目前□内打“√”)



住宿场所：□宾馆 □旅店 □ 招待所 □ 酒店 □ 旅馆 □ 度假村 □民宿



沐浴场所：（□浴场 □ 浴室 □XX浴 □足浴 □婴儿洗浴 ）



生活美容场所：(美容店 □美容中心 □美容院 □美容会所 □护肤馆 □美容SPA



美发场所：（□理发店 □美发店 □ 秀发室 □剪发店 □烫发店 □美发厅 □美发沙龙 □ 发型设计中心）



影剧院、□ 录像厅（室）、□ 游某某（室）□ 舞厅、□ 音 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 所的真实情况如实做出承诺并提交所需材料。

签字： 年 月 日





复核

意见



签字： 年 月 日





领导审批意见

按照《国家卫生健康委关于全面推开公共场所卫生许可告知承诺制改革有关事项的通知》（国卫办监督发〔2018〕27号）和《**_*关于印发**_*卫生许可告知承诺管理办法及加强事中事后监管等配套文件的通知》（豫卫监督〔2019〕11号），

签字： 年 月 日



批准文号

 卫 字[ ]第 号



办理

结果

送达人： 年 月 日

经领人： 年 月 日





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