公共场所卫生行政许可申请表

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公共场所卫生行政许可申请表

单位名称

xxx公司

法定代表人/负责人

xxx

身份证号码

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

经济类型

有限***

统一社会信用代码

******

注册地址

XX市XX区XX路XX号

实际经营地址

XX市XX区XX路XX号

经营面积

xx（M2）

职工人数

xx（人）

应体检人数

xx（人）

联系人

xxx

联系人电话

***

经营项目（请在拟经营项目前□内打“√”)

住宿场所：√宾馆 □旅店 □ 招待所 □ 酒店 □ 旅馆 □ 度假村 □民宿

沐浴场所：（□浴场 □ 浴室 □XX浴 □足浴 □婴儿洗浴）

生活美容场所：□美容店 □美容中心 □美容院 □美容会所 □护肤馆 □美容SPA

美发场所：（□理发店 □美发店 □ 秀发室 □剪发店 □烫发店 □美发厅 □美发沙龙 □ 发型设计中心）

影剧院、□ 录像厅（室）、□ 游某某（室）□ 舞厅、□ 音乐厅

游泳场所： □室内外人工游泳池、馆 □ 海滨浴场等天然游泳场

□展览馆、□博物馆、□美术馆、□图书馆

商场（店）、书店：（□商场（店） □书店）

候车（船）室：□ 二等以上候船室 □ 二等以上长途汽车候车室 □ 地铁候车室

其他情况（请根据实际情况选择，在□内打“√” ）

1.集中空调通风系统： □有 √无

2.饮用水：√集中式供水（□公共供水 □自建设施供水 □分质供水）

□二次供水 □分散式供水 □其他

附件

公共场所卫生许可告知

根据《**_*卫生许可告知承诺制实施办法（试行）》，现就公共场所卫生行政许可告知如下：

一、许可依据

1．《中华人民共和国行政许可法》

2.《公共场所卫生管理条例》

3.《公共场所卫生管理条例实施细则》

4. 《国务院关于在全国推开“证照分离”改革的通知》（国发〔2018〕35号）

5.《**_*关于深化“放管服”、“最多跑一次”改革的通知》（浙卫发⺌2017⺗94号）

二、许可条件

（一）申请人必须具有完全民事能力，并有固定、合法的经营场所。

（二）经营场所的选址、设计、装修，空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具和卫生设施等项目符合相应的国家卫生标准和要求。

（三）从业人员应当经健康检查和卫生知识培训合格后方可上岗工作。

（四）经营场所管理者应当建立卫生管理制度，配备专职或者兼职卫生管理人员。

三、许可办理

（一）提交材料

实行告知承诺制公共场所卫生许可，申请人应提供以下材料：

1．本承诺书1份、公共场所卫生许可申请表1份、企业（个体）营业执照复印件1份、授权委托书及受委托人身份证明原件1份（非必要，委托办理时需提供）。

2．公共场所平面图和卫生设施平面布局图1份；

3．50个房间以上的住宿场所、人工游泳场所、婴儿洗浴场所、安装集中空调通风系统的场所提供一年内具有资质的检测机构出具的公共场所卫生检测或者评价报告复印件1份（含集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）。

4．从业人员名单及健康合格证复印件1份。

5．卫生许可证原件1份（延续卫生许可时提供）。

（二）办理期限

本行政机关自受理之日当场作出行政许可决定。

四、监督与法律责任

1．申请人未达到审批条件前，不得开内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。对告知内容已经全面知晓和完全理解，承诺已达到告知的许可条件；

2．本人（单位）承诺在未达到审批条件前，不开展公共场所经营活动；

3．本人（单位）承诺在经营中遵守相关的卫生法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定；

4．本人（单位）承诺接受执法检查，如有违法现象，承担相应的法律责任；

5．本人承诺以上陈述真实、合法、有效，是本人真实意思的表示；承诺所填写的内容和提交的材料真实、准确、完整。

申请人（委托代理人）：行政审批机关：

（签章）（盖章）

xx年xx月xx日 xx年xx月xx日

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