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奈曼旗人民医院

非离子型含碘造影剂使用同意书

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因诊断需要，需静脉注射含碘造影剂，含碘造影剂的禁忌症及注意事项包括：

注意事项：有药物过敏史、严重肝肾功能损害、心脏和循环功能不全、体质极差、长期糖尿病、脑痉挛状态、潜在甲状腺功能亢进、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤患者请务必告知。

禁忌症：对碘造影剂过敏者及严重的甲状腺亢进患者。

增强前注意事项包括：

增强前两周内无消化道钡剂造影。

腹部增强检查前一餐禁食。

糖尿病肾病患者，检查前48-72小时停止服用双胍类药物，至肾功恢复后再服用。

受检者须有陪护人员。

首先要进行静脉过敏试 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 效可导致死亡；10.其他无法预测的情况，个别患者在试敏过程中和极个别试敏结果阴性者在使用过程中，有可能出现上述过敏反应。

我已详细阅读以上内容，对医师，护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受含碘造影剂试针和进行增强检查。

患者签名： 日期： 年 月 日 时 分

法定监护人/委托代理人签名： 日期： 年 月 日 时 分（需附有有效证件复印件、授权文件）

碘试敏护士签名： 碘试敏结果： ( ) 试敏时间 min

静脉注射护士签名： 碘造影剂使用剂量： ml

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