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编号：

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

上报日期：

*_** 制

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

职工姓名



性别



出生年月日





身份证号码



联系电话





工

作

单

位

名称



法人代表







地址



联系电话





职业、工作

或工作岗位



参 加 工 作

时 间



申请工伤或视 同 工 伤





事故时间



诊断时间



伤害部 位

或疾病名称





接触职业病

危 害 时 间



接触职业病危害岗 位



职业病名称





家 庭 详 细地 址





受伤害经过简述（见填表说明第7条）：



受伤害职工或亲属意见：

签字：

年 月 日



用人单位意见：

法定代表人签字

印章

年 月 日



社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年 月 日



备注：





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