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山东省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书

项目名称

建设单位（公章）

申请日期

**_*制定

项目名称





工程地址





项目性质

新建□ 改建□ 扩建□



法定代表人



项目负责人





联系人



联系电话





总投资概算（万元）

其中：放射卫生投资 万元



实际总投资（万元）

其中：放射卫生实际投资 万元



建设单位地址



邮政编码 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □ 1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表 （2份）

□ 2、申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函 （2份）

3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 （2份）

4、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）（1份）

5、委托申报的，应提供委托申报证明 （1份）

6、卫生行政部门规定的其他资料 （1份）



主管部门意见：

主管部门领导（签名）： （单位公章）

年 月 日





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