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白天鹅幼儿园幼儿及同住家属健康状况信息登记及承诺表

幼儿姓名：刘某某

性别： (男

年龄：4岁



班级：小（三）班

国籍：汉



身份证号/护照号：



在沪居住地址：*_**雪松路458弄288号503室



同住家人数量：3人



幼儿父亲

姓名：刘某某

年龄：41岁

联系电话：





工作单位：无



幼儿母亲

姓名：刘某某

年龄：36

联系电话：





工作单位：无



其他家属

姓名：

年龄：

与幼儿的关系：





工作单位：

联系电话：



其他家属

姓名：

年龄：

与幼儿的关系：





工作单位：

联系电话：



其他同住人员情况





寒假期间是否有离沪情况 (是 (否（若选“否”跳转至健康情况）



离沪者姓名

离沪时间

目的地

离沪者本人抵达XX前 14 天情况







 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 开学前14天是否有过以下情况：

□近距离接触过新冠肺炎病人或疑似病人（日期： 姓名： ）

□近距离接触过处在观察期的新冠肺炎病人或疑似病人的密切接触者（日期： 姓名： ）

□有其他需说明的特别情况：

□无上述情形



幼儿及同住家人目前健康状况（可多选）：

有人有以下症状：

□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促

□腹泻 □乏力 □结膜充血 □畏寒

存在以上症状人员姓名及具体情况：

□均无上述异常症状



本人承诺以上提供的资料真实准确。

如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

填报人姓名：____________ 填报人是否是幼儿的监护人？①是 ②否

填报日期：____________________

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