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XX市广播电视大学

学生14天轨迹与健康承诺书

姓 名



性 别



年 龄





专 业



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居住地址





第1天

（8月19日）

体温

健康状况

活动轨迹

第2天

（8月20日）

体温

健康状况

活动轨迹





















第3天

（8月21日）

体温

健康状况

活动轨迹

第4天

（8月22日）

体温

健康状况

活动轨迹





















第5天

（8月23日）

体温

健康状况

活动轨迹

第6天

（8月24日）

体温

健康状况

活动轨迹





















第7天

（8月25日）

体温

健康状况

活动轨迹

第8天

（8月26日）

体温

健康状况 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 员是否接触过中高风险地区人员？（是/否）

4.最近14天，本人及共同居住人员是否有中、高风险地区旅居史？（是/否）

5.最近14天，本人及共同居住人员与确诊病例是否有过共同活动轨迹？（是/否）



注：“健康状况”一栏填写是否有发热、干咳、乏力或伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等不适症状，如无上述情况，则填“无不适症状”；“活动轨迹”一栏填写“市内或市外出行地”。



本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如有虚假，愿承担全部法律责任。

承诺人：

年 月 日

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