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学校学生健康卡

本人签名： 家长签名：

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联系电话



现住址





近期是否去过疫情重点地区：□否 □是 （地点： 省 市；去程： 年 月 日；返程： 年 月 日；医学观察时间： 年 月 日至 年 月 日，地点 ）



近期是否接触过疑似或确诊病人：□否 □是 （地点： 省 市；最后一次接触时间： 年 月 日；医学观察时间： 年 月 日至 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。











 月 日













 月 日













 月 日













 月 日













 月 日













 月 日













 月 日













 月 日













 月 日













 月 日











家庭成员身体健康状况

关系

姓名

联系电话

目前健康状况











有无发热

有无干咳、乏力等











































































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