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心安然早教中心健康卡

填表说明：1.如实填写该表，开学时带此卡入校。2.该表可通过打印或自画（家中无打印机的可以用笔绘制表格），最后的签字确认必须是手写。3.共13个选项，请在每项否或是后的（）内划√，若选择“②是”，则继续完善该项后面的内容。4.“近14天”即指正式返校前的14天，如高三师生在4月1日正式返校，当填报3月18日——4月1日的情况。

姓名：



班级：





联系电话：



家庭住址：





一、返校前14天旅居史：



近14天一直在安某某？①否（ ） ②是（ ）

至今未返安某某？ ①否（ ） ②是（ ）目前县外旅居地（包括境外）：省市县 或国

3. 在近14天内返回的安某某？①否（ ） ②是（ ）具体返安时间： ，旅居地点（包括境外）：省市县或国，目前该旅居地风险等级：高（ ）中（ ） 低（ ）（可以网上查风险等级）



4.近14天所 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 接触对象姓名：



11.近14天是否接触境外返回人员： ①否（ ） ②是（ ）

接触时间： 接触对象姓名：



三、返校前14天身体状况：



12.本人近14天是否有发热（≥37.3℃）、咳嗽、腹泻、呼吸急促等症状：

①否（ ） ②是（ ）

出现症状具体时间：年月日

是否就医 ①否（ ） ②是（ ）是否居家隔离 ①否（ ） ②是（ ）



13.家庭密切接触成员近14天是否有发热（≥37.3℃）、咳嗽、腹泻、呼吸急促等症状：

①否（ ） ②是（ ）

成员姓名： 与本人关系：

联系方式： 出现症状时间：

是否就医 ①否（ ） ②是（ ）

是否居家隔离 ①否（ ） ②是（ ）



本人承诺，以上填报信息真实有效，若有瞒报、谎报，愿承担一切法律后果。

填报人签字：家长或监护人签字：

年 月 日

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