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编号：

地 籍 调 查 表

__________镇__________村（居、街、道、路）_______组（号）

年 月 日

初始、变更

土地使用者

名 称







性 质





上级主管部门





土 地 座 落





法人代表或户主

代 理 人



姓 名

身份证号码

姓 名

身份证号码

电话号码















土地权属性质





预 编 地 籍 号

地 籍 号









所在图幅号





宗 地 四 至





批准用途

实际用途

使用期限











共有使用权情况





说 明







界 址 标 示



界

址

点

号

界标种类

界址

间距/m

界址线类别

界址线位置

备

注





钢

钉

水

泥

桩

石

灰

桩

喷

漆







围

墙

墙

壁

界

址

线





内

中

外















































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































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2、宗地草图：

对较大的宗地本表幅面不够时，可加附页绘制附在宗地草图栏内。

3、权属调查记事及调查员意见：

记录在权属调查中遇到的政策、技术上的问题和解决方法；如存在遗留问题，将问题记录下来，并尽可能提出解决意见等；记录土地登记申请书中有关栏目的填写与调查核实的情况是否一致，不一致的要根据调查情况作更正说明。

4、地籍勘丈记事：

记录勘丈采用的技术方法和使用的仪器；勘丈中遇到的问题和解决方法；遗留问题并提出解决意见等。

5、地籍调查结果审核意见：

对地籍调查结果是否合格进行评定。

6、表内其他栏目可参照土地登记申请书的填写说明填写。

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