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中医诊所备案信息表
编号:
诊所名称
诊所地址
法人名称
(个人举办不填写此项)
法人资质证明编号(个人举办不填写此项)
法定代表人
(个人举办不填写此项)
姓 名
联系电话
身份证号码
主要负责人
姓 名
联系电话
身份证号码
医师资格证编码
医师执业证编码
执业类别
执业范围
其他医师
(可另附页)
姓 名
执业类别
执业范围
执业证书编码
药学人员
(选填,可另附页)
姓 名
专 业
执业证书编码
(或其他资质证书编码)
护理人员
(选填,可另附页)
姓 名
专 业
执业证书编码
医技人员
(选填,可另附页)
姓 名
专 业
执业证书编码
(或其他资质证书编码)
诊所房屋平面
布局图
(可另附页)
诊所设备清单
(可另附页)
所有制形式
国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□
经营性质
营利性□ 非营利性□
诊疗范围
诊疗科目
中医(专长)医师执业范围
中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)
备案人签字
(盖章)
本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人(盖章) 签字:
年 月 日
委托办理人签字
签 字:
年 月 日
县级人民政府中医药主管部门意见
备案机关盖章: 审核人签字:
年 月 日
注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,***医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。
3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。
说 明
信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一,个人或法人机构举办中医诊所,均需填写此表。
编号
编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构(组织)分类与代码》(WS218-2002)的编码规则进行编码(22位)。其中,备案编号中反映卫生机构(组织)类别的代码(4位)新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医(综合)诊所的代码。
二、具体填写项目说明
(一)诊所名称
应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
(二)诊所地址
为诊所所在的具体地址。
(三)法人名称
举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的,不填写此项。
(四)法人资质证明编号
包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的,不填写此项。
(五)法定代表人
法人机构举办诊所,法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的,不填写此项。
(六)主要负责人
个人举办诊所的,应 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 的技术名称和中医(专长)医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。
(十三)备案人签字
个人举办诊所的,由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的,由法人机构的法定代表人签字。
(十四)委托办理人签字
诊所备案非诊所主要负责人办理,而是委托他人办理的,需提供委托书,应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码,委托人须亲笔签名。
(十五)县级人民政府中医药主管部门意见
1.备案机关盖章:可以是中医药主管部门公章,也可以是备案专用章。
2.审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。
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