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生活轨迹及自我观察填报表（学生用表）

姓名



学校

掘港小学

年级



班级





家庭住址



现居住地





联系人



联系电话





父母亲身体状况



其他共同居住人身体状况





有无外出情况

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注：以上内容填写至开学时，并交学校保存。

承诺：以上填写内容准确无误，如有不实愿意承担一切责任。

学生签名： 家长签名：

2020年 4 月

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