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XX省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)

姓名

性别

年龄

婚否

民族

一寸免冠

近 照



籍贯

联系

电话





身份证

号 码









































既往病史



心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病

（ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ）





五

官

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右



矫正后

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签字





血压









心脏









呼吸









腹部









神经　









其它







心电图



医师签字



胸部透视



医师签字



肝功能

转氨酶

医师签字





其他







体检结论



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责医师签字





检验医院

意 见



体检医院公章

年　　月　　日





注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。

2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。

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