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健康检查表

姓 名



性 别



出生年月



正面免冠

白底小2寸

彩色近照



身份证号



联系电话







 工作单位（毕业院校）







请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）





精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□

癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□

吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□

慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□

传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



嗅觉









耳鼻咽喉



其他







心电图检查

 医师签名：



胸部X线检查

 医师签名：



腹部超声检查

 医师签名：



检验项目

血常规

白细胞总数(WBC)及分类

血红蛋白（HGB）







红细胞总数(RBC)

血小板计数(PLT)





血生化

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

尿素氮(BUN)







天冬氨酸氨基转移酶（AST）

肌酐(CR)



 体检结果：

主检医师签字：

（体检医院印章）

填写日期： 年 月 日





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