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云南省医师护士注册体格检查表

姓 名



性 别



出生年月



照片



身份证号



联系电话







 工作单位（毕业院校）







请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）

如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况）





精神病 无□ 有□

癔症 无□ 有□

吸食、注射毒品史 无□ 有□

慢性肾炎 无□ 有□

传染性疾病 无□ 有□

癫痫病 无□有□

严重的神 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 肢关节









其他





眼科

裸眼

视力

左

矫正视力

左

色觉

功能

左

医师意见：

签字







右



右



右







其他





耳鼻

喉科

听力

左耳 米 右耳 米

医师意见：

签字





唇腭



嗅觉









耳鼻咽喉



其他







胸部X线

正位片



医师签名：



化验单粘贴处（必检项目）

肝 功：（谷丙转氨酶）

肾 功：（肌酐尿素氮）

丙肝：



体检结论：

主检医师签字：

体检医院公章：

年 月 日





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