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附件2

医师定期考核延期考核申请表

姓名



性别





相

片



所在执业卫生机构







身份证号







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卫生

行政

部门

意见

 年 月 日（盖章）





注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。

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