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无犯罪记录证明申请表



***东桥派出所



申请人



性 别



民 族





出生年月



证件

名称

身份证

证件

号码





户籍地址





居住地址

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与委托人关系





被委托人

证件名称



被委托人

证件号码





被委托人电话



委托原因





经办民警意见





领导审批意见





办理情况







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