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表1：

北京市政府信息公开申请表

（公民）

申请人姓名





申请人身份证号码





代理人姓名





代理人身份证号码





联系方式

□联系人：

□联系电话：





□电子邮箱：

□邮政编码：





□通信地址： 省（市、自治区） 市 区 街道（乡镇） 号



提出申请的方式

□当面 □邮寄 □传真 □网页申请



受理机关名称





所需的政府信息

（政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述）





获取方式（单选）

□当面领取 □邮寄

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□邮政编码：





□通信地址： 省（市、自治区） 市 区 街道（乡镇） 号



提出申请的方式

□当面 □邮寄 □传真 □网页申请



受理机关名称





所需的政府信息

（政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述）





获取方式（单选）

□当面领取 □邮寄



政府信息的载体形式（单选）

□纸质文本 □其他



申请人签名（盖章）



申请时间

年 月 日



使用指南：本文本适用于法人（或其他组织）依据《中华人民共和国政府信息公开条例》（国务院令第711号）第二十七条、第二十九条的规定向行政机关提出的申请行为。

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