团体医疗险理赔申请书
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团体医疗险理赔申请书
温馨提示：
本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。
（以下带*项为必填项）
就诊人信息
*单位名称
保单号码
*联系电话
*就诊人姓名
*性 别
*年龄
工号
*性质
□主被保险人
□附属被保险人
*证件类型
□身份证 □护照 □ 户口簿 □其他________________
*证件号码
申请人信息
*理赔申请人与就诊人关系：□本人 □身故受益人 □法定监护人 □委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明)
*申请人姓名
*申请人证件号
*联系电话
联系邮箱
申请人填写
***填写
*就诊日期
*就诊医院
*就诊原因
*收据原件（张）
*发票总金额（元）
审核金额（元）
理赔原因
共计：就诊（ ）次；申报金额（ ）元；收据（ ）张
理赔
转账
信息
温馨提示：
若您需要对本次理赔的转账帐号进行授权，请在下方的表格中填写具体的账号信息。银行帐户仅限出险人/受益人或法定监护人本人账户。您填写了账号信息视为授权***将理赔款划入您填写的银行帐户，并同意负责承担因非***原因所导致的后果。为保证理赔款资安.金全，若您无此需求，请用斜划线在下面表格空白处表示，谢谢您的配合。
开户银行(全称）
户名
帐号
【提示】对于以上案件若需要补充其他资料，***会在案件结案后通知您所需补充的资料，请您务必填写正确的联系方式。
反保险欺诈提示：
诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，***可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明与授权：
本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》。如有虚假不实或隐瞒情况太平养老***有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。
本人授权任何单位或个人均可向太平养老***提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。
理赔申请人签章： 申请日期： 年 月 日
理赔须知
理赔申请指引
本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。其他类型的理赔案件请填写《团体保险理赔申请书》。
请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，对于带*号的项目为必填项。
主被保险人与附属被保险人均需申请 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 门诊急诊之日起六十日内提出。
理赔申请资料
申请门急诊医疗费用报销需提供如下材料，对于理赔审核过程中，认为还需要补充其他材料的，将会另行通知您补充。
医疗费用发票原件及费用明细清单。
由就诊医院出具的病历材料和检查报告复印件。
若就诊原因为意外的，还需提供意外事故证明。
若已报公安/交警/劳动/卫生部门处理的，需将有关部门的处理材料一并递交。
理赔申请索赔单证要求
病历上需清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；
病历上的记录与收据上的收费项目相符；
病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；
收据上应有医院收费章，收据上的姓名无误，如有误必须由医院更正后加盖医院章。
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