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***时间管理记录表

基本信息

FMC时填写

姓名：

性别：□男 □女

年 龄 ： 岁

民族：

联系电话:





职业：

 文化程度：

婚姻状况：

证件号：





医保类型：□城镇居民 □城镇职工 □新农合 □军免 □自费

医保编号：





住院号：

门诊号：

大病医保：□是 □否





发病时间： 月 日 时 分

发病地址： 省 市/县





生命体征：意识 □清醒 □对语言有反应 □对刺痛有反应 □对任何刺激无反应

呼吸： 次 / 分 脉搏： 次 / 分 心率： 次 / 分 血压： mmHg 体温： ℃





病情评估：□持续性胸闷/胸痛 □间歇性胸闷/胸痛 □症状已缓解

□呼吸困难 □腹痛 □齿痛 □肩背痛 □合并出血 □合并心衰 □合并恶性心律失常 □不明原因的昏厥

□自汗、大汗淋漓 □心慌心悸 □烦躁不安 □颈前部束缚感 □乏力 □气喘 □其他



院前系统

及网络医院

自行呼叫120：□120救护车 □本院救护车 □外院救护车

呼救时间： 月 日 时 分； 首次医疗接触时间： 日 时 分

到达医院大门时间: 日 时 分； 院内医师接诊时间: 日 时 分

首份心电图时间： 日 时 分 ； 心电图确诊时间: 日 时 分





由基层版单位直接转运至上级合作医院：□是 □否 如是，是否直达导管室：□是 □否 【“三绕”情况评价】





外院转诊：转诊医院名称 转出医院首次医疗接触时间: 月 日 时 分；

决定转院时间： 月 日 时 分；

转出医院入门时间： 月 日 时 分；离开转出医院时间: 月 日 时 分；

到达本院大门时间： 月 日 时 分；我院院内接诊时间: 月 日 时 分；

首份心电图时间: 月 日 时 分；心电图确诊时间: 月 日 时 分；





远程传输心电图传输时间： 月 日 时 分

传输方式：□微信 □短信 □实时监控 □其他





双联抗血小板药物给药：□是 □否 给药时间： 时 分； 阿司匹林 mg □替格瑞洛/□氯吡格雷 mg





(院前)溶栓筛查： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 时 分 传输方式：□微信 □短信 □实时监控 □其他





离院宣教：□戒烟 □规律坚持服药 □遵医嘱随访治疗 □生活起居调护 □生活起居调护心血管危险因素控制 □未宣教





出院时间： 月 日 时 分

出院治疗结果：□治愈 □好转 □脑死亡离院 □其它原因离院





出院带药(单次剂量)：□DAPT：________________、___________________

□ACEI/ARB：____ _____；□调脂药物： ；□β受体阻滞剂：



填写人签名





特殊说明：







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