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惠州市学生健康卡（2022年版）

学校名称： 填报日期：

姓名



性别



籍贯





班级



联系电话





身份证号





现住址





寒假期间

有无外出

□无外出

最近一次何时返回惠州







□有外出

① 月 日至

② 月 日至







外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线）





目前，本人身体健康状况？

□健康，无症状

□发热（37.3度以上） 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 新冠肺炎确诊或疑似病人（含无症状感染者）？

□有

□没有



本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。



家长（监护人）签名：





备注：

1.此表于开学第一天提交给班主任老师；

2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天；

3.如出现发热、咳嗽等症状，需身体康复后携医院康复证明方可申请返校；

4.如从中高风险疫情地区（重点关注地区）返惠，需及时向学校、社区（村）报告，并按要求落实健康管理，无风险后方可申请返校；

5.如寒假期间有跨市、跨省外出，请准备好返惠的车票、机票等备查。





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