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学校21天 新冠肺炎防控 学生健康监测卡（2022寒假）

年级： 班级： 学生签名： 家长签名：

时间

体温是

否正常

本人身体

健康状况

同居住家庭成员身体健康状况

本人及同住家庭成员假期是否前往国内中、高风险地区或有境外旅居史（时间、地点）

本人及同住家庭成员假期是否接触中、高风险地区人员或有境外旅居史某某（时间、地点）

本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例（时间、地点）









父亲

母亲

兄弟姐妹

其他成员









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 月 日

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否 是（ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ）

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注： 1、请家长每天如实、准确记录；2、开学时须带学生健康卡报到。 （本人承诺，所填内容，均属事实，如有虚假，自行承担相应后果）

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