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附件1：

师生员工返校复学前新冠肺炎疫情防控相关信息调查表



学校： 班级（岗位）： 填写日期：



一、基本信息



1.姓名:

2.性别：



3.家庭现住址：



4.共同生活人员是否在进口冷链企业（物流、货车司机）工作: 是/否（）



进口冷链（物流、货车司机）从业人员姓名：

与师生员工关系：



所在冷链（物流、货车司机）企业名称：

工种：



冷链（物流、货车司机）从业人员是否封闭管理: 是/否（）



冷链（物流、货车司机）从业人员核酸检测频次：



二、身体健康状况



5.曾经是否被确诊为新冠肺炎： 是/否（）



6.返校前是否有发热、干咳、鼻塞、咽痛、流涕、腹泻、乏力、嗅（味）觉减退、结膜炎、肌肉酸痛等症状：是/否（ ）



具体症状为：



三、旅居史、接触史某某



7.本人近14天是否到过或居住在国内中、高风险地区和重点关注、重点管控地区，或境内其他有病例报告的社区：是/否（）



如有，请说明：



8.共同生活人员近14天是否到过或居住在国内中、高风险地区和重点关注、重点管控地区，或境内其他有病例报告的社区：是/否（）



如有，请说明：



9.本人是否正在集中隔离：是/否（）



隔离点名称：

隔离开始时间：



10.本人是否正在居家隔离：是/否（）



居家隔离住址：

隔离开始时间：



11.本人是否正处于健康监测期：是/否（）



健康监测住址：

健康监测开始时间：



12.共同生活人员是否正在集中隔离：是/否（）



隔离点名称：

隔离开始时间：



13.共同生活人员是否正在居家隔离：是/否（）



居家隔离住址：

隔离开始时间：



14.共同生活人员是否正处于健康监测期：是/否（）



健康监测住址：

健康监测开始时间：





承诺：在调查表中填写的内容均属实、准确，如有隐瞒或虚报，自愿承担相应法律责任。

师生员工本人签名： 学生家长签名：

2022年 月 日 2022年 月 日 附件2：

师生员工重点人员“一人一档”情况统计表

报表员姓名： 联系电话： 填表日期：

地区

学校

姓名

学生/教职工

班级/院系/岗位

旅居史/接触史某某说明

管控措施（集中隔离/居家隔离/健康监测）

起止时间

社区报备

（是/否）

备注































































































































































































































填表说明：1.重点管控地区来（返）葫、重点关注地区来（返）葫、境外来（返）葫以及因其它原因处于集中隔离、居家隔离和健康监测状态的师生员工填写此表。

2.旅居史/接触史某某说明列按照市卫健部门发 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 

36.1



36.1









3.21















































































































































填表说明：

1.体温正常的划“√”，异常的标注具体温度。

2.其他异常症状没有填“无”，如有请选填“发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻、结膜炎”。

3.晚检情况在校住宿人员填写，其他人员可不填。

4.此表每日填写，存档备查。

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