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排水备案申请表

申请单位（人）

XXX公司



委托代理人

张三

联系电话



身份证号





所在小区/XX村

XX小区



排水地点



用水量（吨/月）





所属行政区

□XX区 □罗某某 ■XX区 □XX区 □XX区 □龙某某

□坪山区 □龙某某 □光明区 □大鹏XX区 □前海



排水户性质

□工业类 □餐饮类 □医疗卫生类 □汽车服务类 □洗涤类

□农贸市场类 □住宿服务类



预处理设施

□隔油池

型号（或尺寸）： 数量 1 ；





□沉砂池

型号（或尺寸）： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 。

■已按照相关要求设置污水（预）处理设施，向污水管网排放的污水水质、向雨水管网排放的雨水或经处理后的污（废）水水质符合国家、**_*现行排放标准的规定。

■已按照求做好排水预处理设施的运维和台账记录等工作。

□工业生产废水外运专业处理，未排入排水管网。（符合情况的工业类勾选）

如因虚假而引致的法律责任，由我方承担，与备案受理机关无关。

申请单位（人）盖章（签字）：

年 月 日：



排水管网运行管理单位填写录入排水户监管系统情况：□已录入 □未录入



填写说明：请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，不允许涂改，“□”符号对应申报事项涂黑或打勾选填。

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